Dalam dunia yang semakin mencabar, peningkatan kos perubatan menjadi kebimbangan utama pemegang polisi insurans kesihatan dan takaful.

Berdasarkan unjuran terkini, inflasi perubatan di Malaysia bagi tahun 2024 berada pada kadar 15 peratus, jauh melebihi purata global dan Asia Pasifik, iaitu 10 peratus.

Statistik ini jelas memperlihatkan sistem kesihatan negara memerlukan perhatian segera agar kos perubatan tidak terus meningkat dengan mendadak yang akan turut memberi kesan kepada penetapan premium insurans kesihatan.

Antara penyumbang utama kenaikan kos adalah bekalan dan perkhidmatan hospital (HSS) di hospital swasta yang tidak dikawal selia.

HSS menyumbang sehingga 70 peratus daripada bil perubatan pesakit, termasuk caj makmal, ubat-ubatan dan peralatan perubatan.

Lebih membimbangkan, harga tidak telus membolehkan hospital mengenakan caj tambahan tanpa penerangan jelas, terutama kepada pesakit berinsurans.

Selain itu, pasca pandemik Covid-19 juga memperlihat lebih ramai rakyat Malaysia memilih hospital swasta sebagai destinasi utama untuk mendapatkan rawatan kesihatan. Ini termasuk pesakit yang datang hanya untuk tujuan diagnostik atau pemerhatian ringkas. Peningkatan ini secara tidak langsung membawa kesan kepada insurans kesihatan dan takaful.

Dengan peningkatan tuntutan Insurans Kesihatan dan Takaful (MHIT) itu, kos yang perlu ditanggung syarikat insurans juga semakin meningkat.

Pada tahun 2020, hanya lebih kurang tujuh daripada 100 pemegang polisi yang membuat tuntutan. Bagaimanapun, angka itu meningkat kepada hampir sembilan daripada 100 pada tahun 2023. Keadaan itu menyebabkan peningkatan inflasi kos perubatan dan kekerapan lawatan ke hospital swasta di mana jumlah tuntutan yang dibayar oleh syarikat insurans atau pengendali takaful (ITO) melebihi premium yang dikutip.

Selain itu nisbah tuntutan kepada premium berada antara 101 hingga 111 peratus bagi tempoh 2018 hingga 2023. Akibatnya, banyak ITO mencatat kerugian pengunderaitan (underwriting) dalam segmen perniagaan MHIT syarikat.

Penetapan semula premium bukanlah untuk keuntungan yang tinggi, tetapi lebih kepada memastikan syarikat insurans dapat menampung peningkatan tuntutan yang semakin banyak.

Meskipun beberapa syarikat ITO masih mencatatkan keuntungan melalui perniagaan lain, keuntungan ini penting untuk memastikan kelangsungan penawaran produk-produk lain yang memenuhi pelbagai keperluan pemegang polisi dan adalah tidak adil keuntungan ini digunakan bagi menampung kerugian segmen MHIT.

Walaupun beberapa ITO menilai semula premium setiap tahun, produk MHIT biasanya hanya dinilai setiap tiga tahun, menyebabkan peningkatan premium yang lebih besar apabila penetapan semula dilakukan.

Inflasi perubatan yang tinggi, sekitar 15 peratus setiap tahun, membawa kepada inflasi kumulatif sekitar 45 peratus dalam tempoh tiga tahun, yang turut memberi kesan kepada penetapan harga.

Justeru, industri penjagaan kesihatan mengambil langkah proaktif dalam mempromosikan ketelusan dan beroperasi berasaskan nilai. Ini termasuk menghapuskan petunjuk prestasi utama (KPI) dalam penggunaan perkhidmatan hospital bagi mengurangkan tekanan tidak perlu.

Selain itu, kemajuan dalam pendigitalan rekod perubatan elektronik perlu dipertingkatkan untuk membolehkan perkongsian data yang lebih efisien sekaligus mengurangkan ujian berulang bagi pesakit.

Industri kesihatan juga harus menyediakan perbandingan kos jelas memberi peluang kepada pesakit membuat keputusan yang lebih berinformasi.

Malah, peralihan kepada model pembayaran Diagnosis-Related Group (DRG) juga perlu dipercepatkan untuk menstandardkan pembayaran, sekali gus meningkatkan kecekapan kos dalam sektor penjagaan kesihatan.

Perdana Menteri Datuk Seri Anwar Ibrahim semasa menjawab soalan di Dewan Rakyat pada 10 Disember 2024 berkata Kementerian Kesihatan sedang meneroka penggunaan ubat generik untuk mengurus dan mengurangkan kos ubat.

Beliau menekankan kerajaan juga sedang melihat kemungkinan untuk melaksanakan sistem DRG yang perlu disegerakan.

Arahan ini juga berkaitan dengan harga ubat kerana terdapat beberapa syarikat besar yang mengenakan caj sebanyak RM5,000 kepada Malaysia disebabkan monopoli dan kawalan yang lemah. Secara perbandingan, ubat yang sama hanya dikenakan RM1,500 di Thailand.

Katanya, inilah sebabnya sektor swasta juga perlu mendapatkan barangan secara borong.

Sementara itu, Menteri Kesihatan Datuk Seri Dr Dzulkefly Ahmad berkata pada 11 Disember bahawa sistem harga DRG untuk mengawal bil hospital swasta berkemungkinan besar dilancarkan menjelang suku kedua 2025.

Katanya, Akta Kemudahan dan Perkhidmatan Jagaan Kesihatan Swasta 1998 mesti terlebih dahulu dipinda untuk mengukuhkan rangka kerja kawal selia sektor penjagaan kesihatan swasta.

Kajian semula Akta akan memberi tumpuan khusus kepada Jadual 13, yang berkaitan dengan yuran profesional berhubung dengan pembayaran dan pembayaran balik penyedia penjagaan kesihatan swasta.

"Saya sebenarnya mahu perkara ini disiapkan secepat mungkin. Bagaimanapun, ia memerlukan pembabitan yang meluas kerana ia membabitkan pelbagai pihak," katanya.

Bagi mendepani cabaran semasa, Bank Negara Malaysia (BNM) memperkenalkan empat langkah interim yang bertujuan mengurangkan tekanan kepada pemegang polisi, mengiktiraf tekanan kos perubatan yang dihadapi ITO dan membuka ruang untuk pelaksanaan langkah lebih meluas dalam menangani inflasi kos perubatan.

Menerusi langkah interim BNM ini, pertama adalah pelarasan premium berperingkat. Pelarasan premium akibat inflasi kos perubatan akan diagihkan selama tiga tahun, dengan sekurang-kurangnya 80 peratus pemegang polisi mengalami kenaikan tahunan kurang daripada 10 peratus.

Pelarasan ini tidak membabitkan kenaikan premium akibat peralihan kategori umur.

Kedua, bagi pemegang polisi berumur 60 tahun ke atas dan dilindungi di bawah pelan minimum bagi produk MHIT yang dibeli, ITO akan menangguhkan pelarasan premium yang disebabkan oleh inflasi tuntutan perubatan untuk sementara waktu iaitu selama satu tahun dari ulang tahun polisi mereka.

Ketiga, pemegang polisi menyerahkan polisi atau polisi MHIT yang sudah luput pada tahun 2024 disebabkan penetapan semula premium boleh menghubungi ITO masing-masing untuk memohon polisi mereka diaktifkan semula berdasarkan premium yang dilaraskan menerusi langkah ini tanpa keperluan pengunderaitan (underwriting).

Akhir sekali, semua ITO akan menyediakan produk MHIT alternatif bersesuaian pada premium sama atau lebih rendah bagi pemegang polisi yang tidak berminat untuk meneruskan pelan MHIT mereka yang sedia ada dan premiumnya ditetapkan semula.

ITO yang tidak menyediakan produk alternatif yang sesuai pada masa ini hendaklah menawarkan produk terbabit kepada pemegang polisi selewat-lewatnya pada hujung tahun 2025.

Pertukaran kepada produk MHIT alternatif tidak akan memerlukan sebarang pengunderaitan (underwriting) tambahan atau membabitkan apa-apa kos pertukaran.

Langkah ini, bersama-sama dengan pembaharuan lain bagi membendung inflasi kos perubatan, akan mengelakkan pelarasan premium yang tinggi pada masa hadapan.

Selain itu, kerajaan, ITO dan hospital swasta juga akan menyumbang RM60 juta untuk mempercepat pembaharuan kesihatan, termasuk pelaksanaan model pembayaran DRG dan meningkatkan ketelusan kos perubatan.

Kerajaan, Kementerian Kesihatan, BNM, hospital swasta dan ITO komited mengawal inflasi kos perubatan melalui langkah seperti ketelusan harga ubat, pendigitalan rekod perubatan, dan pembelian strategik.